Wzory wniosków dla indywidualnych praktyk lekarskich

1. A-1 Wniosek o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lekarza/lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie praktyki lekarskiej
   Wniosek A-1 dotyczy lekarza, który po raz pierwszy zostaje wpisany do rejestru jako lekarz wykonujący działalność leczniczą w formie praktyki.
2. B-1.1 Wniosek o:
   • Zmianę wpisu do do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą wpis danych dotyczących praktyki lekarskiej lekarza/lekarza dentysty zamierzającego wykonywać praktykę lekarską na o bszarze kolejnej izby lekarskiej
     Wniosek B-1.1 dotyczy lekarza, który zostaje wpisany do rejestru jako lekarz wykonujący działalność leczniczą w formie praktyki na obszarze kolejnej okręgowej izby lekarskiej przez okręgową radę tej izby (lekarz już jest wpisany do rejestru i posiada numer księgi rejestrowej).
   • Zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obemującą wpis danych dotyczących praktyki lekarskiej lekarza/lekarza dentysty zamierzającego wykonywać kolejny rodzaj praktyki lekarskiej na obszarze izby lekarskiej, w której został wpisany
     Wniosek B-1.1 dotyczy również lekarza, który zostaje wpisany do rejestru jako lekarz wykonujący działalność leczniczą w formie innego rodzaju praktyki na obszarze tej samej izby lekarskiej.
3. B-1.2 Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej wykonywanej przez lekarza/lekarza dentystę w formie praktyki lekarskiej wpisanej do rejestru
   Wniosek B-1.2 dotyczy lekarza, który dokonuje zmiany wpisu w rejestrze dotyczącej zmiany danych lekarza, zakresu działalności leczniczej, zakresu świadczeń zdrowotnych i miejsca wykonywania praktyki w ramach praktyki już wpisanej do rejestru. Wniosek dotyczy również informacji obejmującej kolejne ubezpieczenie OC, uzyskanie akredytacji co do jakości udzielanych świadczeń lub akredytacji do kształcenia podyplomowego.
4. B-1.3 Wniosek o dopisanie kolejnego rodzaju praktyki lekarskiej dla lekarza/lekarza dentysty, który już ma wpis w rejestrze praktyk w izbie lekarskiej
5. B-1.4 Wniosek o wykreślenie danych dotyczących zakończonej działalności lekarza/lekarza dentysty wykonywanej w formie jednego rodzaju praktyki
6. Załącznik do wniosku A-1 lub B-1.1 Informacje dotyczące praktyki wykonywanej w kolejnym miejscu (w gabinecie) lub w kolejnym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej
   Załączniki A-1, B-1.1 dotyczą lekarza informującego o więcej niż jednym miejscu wykonywania praktyki w gabinecie i w przedsiębiorstwie, lub w kilku przedsiębiorstwach – w przypadku praktyki prowadzonej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
7. Załącznik do wniosku B-1.2 Informacje o zmianie dotyczącej praktyki wykonywanej w kolejnym miejscu (w gabinecie) lub w kolejnym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej
   Załącznik B-1.2 dotyczy lekarza informującego o zmianie wpisu obejmującego kilka kolejnych miejsc wykonywania praktyki.
8. C-1 Wniosek o:
   • Zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą wykreślenie danych dotyczących jednej z wykonywanych praktyk lekarskich wpisanej do rejestru (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru)
     Wniosek C-1 dotyczy lekarza, który wykreśla jedną z praktyk prowadzonych na obszarze jednej izby, lub jedną z praktyk prowadzonych na obszarze kilku izb.
   • Wykreślenie z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą danych dotyczących działalności leczniczej wykonywanej przez lekarza/lekarza dentystę w formie praktyki lekarskiej (wniosek należy złożyć do każdej rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru)
     Wniosek C-1 dotyczy również lekarza, który wykreśla dane dotyczące działalności leczniczej z rejestru (zaprzestaje wykonywać praktykę w każdej formie – wykreślenie z księgi rejestrowej). Lekarz, który wykreśla jeden z rodzajów praktyk, a wpisuje drugi powinien wypełnić jednocześnie wnioski B-1.1 i C-1.