Formularz zgłoszeniowy na Spotkanie mikołajkowe 2026 - 2026-10-30 Nazwisko (wymagane) Imię (wymagane) Numer PWZ (wymagane) Numer telefonu Adres email (wymagane) Wiek dzieci, które będą uczestniczyć w imprezie: Dziecko 1 —Proszę wybrać opcję—0-23456789101112 Dziecko 2 —Proszę wybrać opcję—0-23456789101112 Dziecko 3 —Proszę wybrać opcję—0-23456789101112 Dziecko 4 —Proszę wybrać opcję—0-23456789101112 Dziecko 5 —Proszę wybrać opcję—0-23456789101112 Czy w spotkaniu będzie uczestniczyć drugi opiekun? —Proszę wybrać opcję—NIETAK Wybrany dzień spektaklu: —Proszę wybrać opcję—12.12.202613.12.2026 Zgłaszam swój udział w "Spotkaniu mikołajkowym 2026" Godzina: 10.00 Miejsce: Kino TON w Białymstoku ul. Rynek Kościuszki 2 Opłata wpisowa: 20 zł od osoby Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z klauzulą informacyjną Oświadczam, że jestem członkiem Okręgowej Izby Lekarskiej w Białymstoku i posiadam uregulowane składki członkowskie.